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No.

피해신고 상담 신청서

신청일:        년     월     일     요일

1. 신고인이 피해자인 경우

이름		성별	남▢ 여▢ 기타( )		분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
소속				학번/교번/사번
연락처				E-mail
주소

2. 신고인이 제3자인 경우

피해자	이름		성별	남▢ 여▢ 기타( )		분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속				학번/교번/사번
	연락처				E-mail
신고인	관계	친구▢ 선․후배▢ 지도교수▢ 동료▢ 상사▢ 가족▢ 기타▢			학번/교번/사번
	연락처				E-mail
	신청접수에 대해 피해자의 동의가 있었습니까? 예▢ 아니오▢

3. 피신고인(여러 명인 경우 별도로 추가 기재하십시오)

이름		성별	남▢ 여▢ 기타( )	분류	대학생▢ 대학원생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
소속			학번/교번/사번
연락처			E-mail
피해자와의 관계	연인▢ 동기▢ 선배▢ 후배▢ 지도교수▢ 동료▢ 상급자▢ 하급자▢ 모르는 사람▢ 기타▢

서울여자대학교 인권센터

※ 피해자(또는 제 3자 신고인)은 본 건과 같은 내용으로 수사기관, 법원 등에 수사나 재판 등을 받거나 진행 중이십니까? 이에 해당하면 다음을 기재하십시오(복수의 경우 별도로 추가 기재).

① 일자 :                  ② 기관명 :                     ③ 신청자 :

④ 사건 번호 :

⑤ 내  용 :

4. 피해내용

일시		장소
구체적인 피해내용

5. 피해자(혹은 제3자인 신고인)가 학교 및 피신고인에게 바라는 사항

6. 기타(피해 내용과 관련한 어떠한 내용이라도 기술할 수 있음)

※ 위 개인정보 수집 및 처리 등에 동의합니다.  예▢   아니오▢

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

신청자 ( 피해자 / 제3자 )                (서명 또는 인)

서울여자대학교 인권센터 귀중

※ 상기 내용은 절대 비밀이 보장됩니다.